骨髓 

临床资料:   女性，29岁，发现白细胞减少10余年 福建医科大学附属第一医院提供 病史：发现白细胞减少10余年。 现病史：缘于入院前10余年因“咳嗽4天，发热2天”就诊A院儿科，血常规:WBC2.40×109/L，N64.60%，L 26.90%， HGB150 g/L，PLT 130×109/L。诊断:1.粒细胞减少症2. 呼吸道感染3.甲状腺功能减低症4.癫痫5.生长落后6.肝功能损害，予以对症治疗后感染控制。后多次因“癫痫”就诊神经内科，监测血常规提示白细胞波动于1-3×109/L，粒细胞持续减少，未予以进一步诊治。 2021年因“咳嗽、咽痛伴面色苍白1天”就诊A院，查血常规:WBC 1.44×109/L，N0.35%，HG B87g/L,MCV 65.6f1,MCH 18.7PG,MCHC 285G/L,PLT 161X109/L,RB C4.65×1012/L，为求进一步诊治2022-01-13就诊B院，完善检查，血常规+CR P: 红细胞计数4.6010^12/L，血红蛋白87.00↓g/L， 血小板计数17 1.0010^9/L，中性粒细胞百分率19.10↓%， 白细胞计数1.46↓10^9/L，中性粒细胞计数0.28↓10^9/L，C反应蛋白55.47↑mg/L；铁4.7 ↓umol/L；铁蛋白14.3ug/L；地贫基因:a-地贫基因未检出常见的三种 a基因缺失及点突变，β-地贫基因未检出常见的17种β基因点突变。骨髓细胞形态学:骨髓小粒（++），脂肪滴（+），有核细胞增生极度活跃，粒系:56%，红系:29%，粒/红=1.93。粒系比例正常，有成熟停滞现象；红系比例增高，成熟红细胞轻度大小不一，以小细胞为主，部分中心染色区过浅；淋巴细胞比例减低；巨核细胞全片共见149个，血小板成堆可见。外周血片一致。特殊染色:1.细胞外铁:阴性；2.细胞内铁:1%。意见:髓象分类提示粒细胞增生伴成熟停滞、红系增多、巨核系增生。 2022-01-29骨髓病理:骨髓增生较活跃，造血成分占髓腔7 0%；粒红比例大致略减低，粒系以中晚幼阶段细胞为主，红系相对增生，以中晚幼阶段细胞为主，巨核细胞可见，散在分布，以分叶核巨核细胞为主。 肝胆胰脾+门静脉彩超:脾厚约5.2cm，长约12.5cm。门静脉主干内径约为1.0cm，腔内透声好，CDFI；其内血流信号充盈良好，频谱未见明显异常，流速约30cm/s。意见:脾大，肝、胆、胰未见明显异常声像。门静脉血流通畅。治疗上予补充铁剂、叶酸及维生素B12，间断予G-CSF升白细胞治疗，白细胞、中性粒细胞较前升高，予办理出院。治疗半个月后停药。 2022-09出现反复咳嗽咳痰，无畏寒、发热，多次就诊于上述B院，予止咳化痰、阿奇霉素抗感染等对症治疗。2022-11-19血常规:MCV 75.10↓ fL,HGB 81.00↓g/L,PLT152.00109/L,WBC0.87 109/LNE#0.06↓109/L。 于2022-11-21再次因“粒细胞缺乏”就诊上述B院，完善相关检查，风湿全套:补体C40.409↑ g/L， 类风湿因子55.800↑ IU/ml， IgG17.800 ↑g/L，IgE134.000↑IU/ml，抗CCP>200↑ RU/ml。免疫全套:抗核抗体细颗粒斑点型弱阳性（+）、分离带型可疑（土），抗组蛋白抗体中阳性（+ +)。抗核抗体:抗核抗体主要核型细颗粒斑点型，抗核抗体次要核型分离带型可疑（土），抗核抗体主要核型滴度1:80，抗核抗体次要核型滴度< 1:80。ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体阳性（+）。抗人球蛋白试验:直接抗人球蛋白试验弱阳性（+)，抗人IgG弱阳性（+)，间接抗人球蛋白试验阴性（-）。G6PD:24 76U/L。TRF；CER:转铁蛋白4.19↑ g/L，铜兰蛋白597.74↑ mg/L。FA; Fer;VB12:叶酸33.4↑ ng/ml， 铁蛋白 15.1 ug/L， 维生素B121381↑p g/ml。

免疫组化:   淋巴细胞亚群:患者淋巴细胞比例增高，淋巴细胞各群比例如上；B淋巴细胞未见克隆性异常；T淋巴细胞CD3+CD4+/CD3+CD8+比值减低，T淋巴细胞表型未见明显异常；该标本未检测到淋巴瘤细胞，请结合临床。 骨髓细胞形态学:骨髓有核细胞增生活跃，粒系比例正常伴成熟障碍，红细胞小细胞性，中心淡染区扩大。免疫分型:患者骨髓中各群细胞比例如上，原始细胞比例不高；淋巴细胞比例偏低，粒系分化抗原CD13/CD16、CD13/CD11b异常，成熟粒细胞CD10表达丢失，部分表达C D56；其余各系表型未见明显异常，请结合临床。 骨髓病理:HE及PAS染色示骨髓增生较活跃（Vo1:60%-70%），粒红比例略减小，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，少量幼稚阶段细胞散在，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，红细胞造血岛扩大，巨核细胞不少，6-8个/HPF，分叶核为主，散在随机分布；少量淋巴细胞、浆细胞及肥大细胞散在。网状纤维染色（MF-1级，局灶2 级）。意见:（左骼后上棘）骨髓增生较活跃，粒红巨三系增生，红系增生占优势伴轻度核左移，符合增生性贫血，请结合临床。染色体:46，XX[20］。先天性粒细胞缺乏外显子测序:阴性。予口服补铁治疗，风湿免疫科会诊，于2022-12-09予以羟氯喹+甲泼尼龙24mgqd治疗。出院后未随访复诊。 2023.12因右上颚肿胀于上述B院住院治疗，好转后出院。 2024.11无明显诱因出现右耳流白色脓性液体，就诊外院诊断中耳炎。 2024.12出现右下颌肿胀，有发热，体温最高38.1“C，有咳嗽、咳痰，就诊上述A院，查2024-12-03血常规:WBC 0.98×109/L，HGB75 g/L，PL T84×109/L，予抗感染治疗，无好转，遂就诊上述B院，入院后予完善相关检查，治疗上予舒普深抗感染、升白、调节肠道菌群、止泻、补液等对症处理，症状好转；后再次出现发热，肺部CT示肺部感染，真菌三项核酸检测曲霉菌阳性，予美罗培南联合伏立康唑抗感染治疗，辅以雾化扩张气道、止咳化痰等处理后出院。今为求进一步诊治，门诊以“全血细胞减少”收住入院，自发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素一般，有癫痫病史10余年，目前口服奥卡西平片0.45g早、晚1次/口，偶有全身抽搐。有甲状腺功能减退症10年，目前口服需替斯75ug1次/日，定期复查甲状腺功能。否认病毒性肝炎、肺结核病史，否认高血压、糖尿病、高血脂，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术，过敏史:未发现，预防接种史不详。