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西安市第四医院

临床资料:   1.临床病史:主诉:发现左眼眶肿物5年。现病史:5年前患者发现左眼睑肿胀,偶有疼痛,视力下降等症状,1月前就诊于当地医院,行病理活检,提示左眼眶孤立性黄色肉芽肿,建议上级医院进一步就诊,故于1周前就诊于我院眼眶病专科门诊,经检查诊断为“左眼眶肿物”,建议行手术治疗,今日收入院,患者精神、睡眠、饮食正常。既往史:否认传染病史。慢性支气管炎3年,使用多索茶碱、噻托溴铵,高血压病史10余年,规律服药,口服硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。糖尿病病史1年,口服二甲双胍、西格列汀、格列美脲。否认心脏病病史。否认肾脏疾病史。否认外伤史。手术史:8年前右眼白内障手术。否认输血史。药物过敏史:青霉素、头孢。预防接种史不详。 2.专科情况:视力:OD 0.6,OS 光感,眼压:右眼 12mmHg,左眼 无法配合。左眼上下睑高度肿胀,重度上睑下垂,皮下可触及质硬包块,眶压+++,角膜上皮可见丝状物,双眼结膜无充血,角膜透明,kp(-),前房深度可,房闪(-),右眼瞳孔圆,直径约3mm,对光反射灵敏,人工晶体位正,小瞳下眼底配合欠佳,左眼瞳孔4.0mm,对光反射迟钝,晶状体白色混浊,余窥不入。 3.辅助检查:2024-05-01眼眶MR:1.左侧眼睑、眶周及颌面部皮下软组织影异常信号影,考虑黄色肉芽肿可能,建议眼眶MR增强扫描。2.双侧眼球突出,双眼眶脂肪增多,泪腺增大并脱垂,眼外肌增粗,请结合临床。3.右眼人工晶体。4.全组副鼻窦炎症。 临床诊断: 1.左眼成人眼眶黄色肉芽肿2.左眼术后(孤立性黄色肉芽肿)3.左眼白内障4.右眼人工晶体植入术后5.高血压6.2型糖尿病7.慢性支气管炎 4.术中情况:沿左眼眉弓下缘切开皮肤,皮下组织显著增厚,正常结构消失平,沿着皮下向下方分离,与皮肤粘连紧密,下方脂肪均质、纤维化,质韧;分离至提上睑肌层,可见下方肌肉变性、呈灰白色;正常肌肉形态消失,多次小块状切除,大小约1.2cmx3cm;然后沿下睑缘睫毛根部做皮肤切口,向颞下方分离,异常组织与皮肤紧密粘连,分离过程中易出血,剪除大小约1.3cmx1.5cm大小组织送病理; 5.实验室检查:(↑)NSE:18.1,白介素-6:17.36,白介素-10:6.12,降钙素原:1.052,中性粒细胞百分比:82.90,C反应蛋白:61.76,超敏C反应蛋白:>10,平均红细胞血红蛋白含量:31.4

大体所见:   (上睑肿物)灰白灰褐碎组织一堆,大小2.5cmx2cmx0.3cm; (下睑肿物)灰黄灰褐碎组织,大小1.5cmx1cmx0.4cm.

西安四院(上睑)
西安四院(下睑)
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